Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 kwietnia 2016 r. na samolocie Airbus A320-232, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T2 – Niesprawność”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 1 lipca 2016 r.

Lotnisko Chopina w Warszawie (EPWA). Personel obsługi naziemnej organizacji obsługowej zaobserwował wyciek paliwa z silnika nr 1 w czasie jego rozruchu. Rozruch silnika został przerwany, samolot został zawrócony na stanowisko a pasażerowie opuścili pokład samolotu. Ślady paliwa zostały usunięte przez służby lotniskowe. Personel obsługi technicznej wykonał inspekcję silnika, która wykazała poluzowaną i niezabezpieczoną przed odkręceniem nakrętkę przewodu paliwowego (brak tzw. kontrówki). Nakrętka została dokręcona i zabezpieczona. Wykonano z wynikiem pozytywnym próbę szczelności. Samolot został przywrócony do lotów. Kolejne loty nie ujawniły nieszczelności. Silnik, z którego miał miejsce wyciek był remontowany w certyfikowanej organizacji obsługowej. Po remoncie został wydany certyfikat „Authorise Relase Certificate EASA Form 1” potwierdzający wykonanie prac oraz pomyślne przejście sprawdzenia technicznego. Następnie inna organizacja obsługowa zamontowała silnik na samolot. Samolot powrócił do lotów. Wyciek nastąpił w momencie rozruchu silnika do drugiego po wymianie silnika lotu. Prawdopodobnie w czasie pracy silnika, podczas pierwszego lotu nastąpiło stopniowe poluzowanie niezabezpieczonej przed odkręceniem nakrętki, co spowodowało rozszczelnienie połączenia i wyciek paliwa. Personel montujący silnik na samolot nie zauważył braku zabezpieczenia, ale nie leży to w ich obowiązku. Próba silnika po montażu na samolot oraz pierwszy lot nie ujawniła nieszczelności. W trakcie badania zdarzenia stwierdzono, że personel obsługi naziemnej jest uczulony na obserwowanie rozruchu silnika i natychmiastowego raportowania wszelkich nieprawidłowości.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nieszczelność instalacji paliwowej spowodowana brakiem zabezpieczenia przed odkręceniem nakrętki przewodu paliwowego, co spowodowało stopniowe luzowanie się nakrętki i powstanie nieszczelności.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.